Yeni Küresl Kapitalizm'de İstihdam, Sosyal Güvenlik ve Sağlık

Yıl: 1 Sayı: 5
Mayıs 1998

< önceki

 
 
  
   

Cemal UYSAL

 
 
YENİ KÜRESEL KAPİTALİZM’DE
İSTİHDAM, SOSYAL GÜVENİK VE SAĞLIK


 
            Kıran kırana acımasız bir rekabete dayanan yeni liberal/global ekonomik düzenin; Refah devletini reddeden ve işsizliği artıran bir karaktere sahip olması, sadece çalışanları değil son zamanlarda entellektüelleri de ciddi olarak endişelendirmeye başlamıştır. Nitekim son olarak yayınlanan Kapitalizmin Geleceği ve Globalleşme Tuzağı adlı yabancı kaynaklı kitaplarda, bu endişeler açıkça dile getirilmektedir. 

            Belirsizlik ve endişe üç noktada yoğunlaşmaktadır; İstihdam, Sosyal Güvenlik ve Sağlık. 

            Yeni liberal düşünce ve Globalleşme olgusu kuşkusuz Türkiye’de de sosyo ekonomik politikaları etkilemektedir. Ülkemizde de sosyal devlet ideali zayıflarken, çok yüksek boyutlardaki  işsizlik sorunu, sosyal güvenlik ve sağlık hizmetlerinin geleceği endişe yaratmaktadır. 

            Bu incelemede yukarıda belirtilen, sosyal devletin üç temel programı, yeni  düşüncelerin ışığında ve serbest piyasa ekonomisi şartlarında tartışılmaktadır. 

            GİRİŞ 

            1765 yılında buhar makinasının icadı ile başladığı kabul edilen sanayi devrimi, başlangıcından itibaren geçen yüz yıl içinde bir çok toplumsal sorunla karşı karşıya kalmıştır. Hızla ilerleyen sanayileşmenin yarattığı Kapitalizmin Sosyal içerikten yoksun uygulamaları, köylerden kopup şehirlere, fabrikalara gelen ve çok kötü şartlar altında çalışan ve yaşayan işçilerin sınıf ideolojisine kaymalarına ve sınıf düşmanlığının ortaya çıkmasına sebeb olmuştur. 19.Yüzyıl sonlarına gelindiğinde K.Marx yaşanan sıkıntıları ve sınıf faktörünü teorileştirerek komünist ideoljiyi yaratmıştır. Bu ideolojinin giderek gelişmesi ve taraftar bulması, Kapitalizmin üzerinde ciddi bir baskı kurmaya başlayınca, liberaller buna bir çare aramışlar ve savunma mekanizması olarak sosyal devlet ideolojisini geliştirmişlerdir. Çalışma yasalarında işçi lehine düzenlemeler yapılırken, zamanla artan ölçüde sosyal devlet programları devreye sokulmuştur. 

            Sosyal devlet programlarının çok çeşitli şekillerde devreye sokulması, çalışma şartlarının iyileştirilmesi, sendikalaşma, toplu sözleşme ve grevin bir hak arama yolu olarak yasalarda yer alması, sanayi devrimi ve kapitalistleşme sürecini rahatlatmış, sosyal barışı sağlamış ve bu süreç 1980’li yıllara kadar önemli bir sorun yaratmadan gelmiştir. 

            Şunu özellikle vugulamak gerekiyor; dünyanın bugün ulaşmış olduğu, sermaye birikimi ve yüksek üretim kapasitesini, sosyal ve ekonomik alt yapıyı, gelişmişliği ve zenginliği, daha on onbeş yıllık mazisi olan globalleşme değil; klasik ekonomi modeli içinde gelişen  sanayileşme yaratmıştır. Ve bunu yaparken sosyal devlet programlarını da ortaya koymuş ve geliştirmiştir. Sosyal devlet programları sanayileşme ve gelişmeye bir engel teşkil etmediği gibi, yeni liberal ve global düzenin ortaya çıkmasını da engellememiştir. Buna karşılık, 1980’li yıllarda başlayan yeni liberal düşünce ve globalleşme akımı, sosyal devleti reddediyor. Kapitalizmin bu yeni modeli sosyal içerikli savunma sistemlerine ihtiyaç duymuyor. Bu mantıksal yapısıyla da toplumda tereddüt ve endişelere yol açıyor. 

            İSTİHDAM VE ÜCRET 

            “Piyasa zayıflığının en klasik örneği, kişinin kendi emeğini satması durumudur.” 
                                                                                                            J.K.Galbraıth 

            Geniş manada üretim faktörlerinin ekonomik faaliyetlere katılma oranı ve durumu olarak ifade edebileceğimiz istihdam mefhumu, dar anlamda münhasıran emek faktörünün iktisadi faaliyetler katılma seviyesi ve durumu ifade eder.  

            Üretim faktörlerinin istihdamında etkili olan unsurları tek bir göstergede, kalkınma hızı içinde ele almak ve değerlendirmek mümkündür. Zira yüksek bir kalkınma performansı; monoter/fiziki sermaye ve tabii kaynaklarla birlikte, emek faktörününde yüksek seviyede kullanıldığını gösterir. 

            İstihdam seviyesini etkileyen diğer bir önemli unsur ise, faktörün bol yada kıt olmasıdır. Örneğin emek faktörünün kıt olduğu gelişmiş ülkelerde, emeğin tam istihdamına çabuk ulaştığı halde, sermaye ve tabi kaynakların tam istihdamına ulaşılmadığı gözlenmektedir. Bu gün dışarıdan emek ithal eden gelişmiş ülkeler için bu durum geçerlidir. 

            Geri kalmış ya da Türkiye’nin de dahil bulunduğu gelişmekte olan ülkelerde ise nisbi olarak, sermaye kıt, buna mükabil nüfus artışı ve emek arzı fazla olduğundan, sermayenin tam istihdamına çabuk ulaşıldığı halde, bol olan emek faktöründe eksik istihdam söz konusudur, bu nedenle  de işsizlik yani  -sermaye talebi- yüksektir. 

            Kalkınma ile nüfus artışı arasında karşılıklı dinamik etkileşim sözkonusudur. Nasıl ki, yüksek bir kalkınma hızı istihdam seviyesini de yükseltirse, düşük bir nufus artış hızı da kalkınmayı ve sermaye birikimini hızlandırır. Örneğin yıllık kalkınma hızının % 7,5 olduğu bir devrede bu artışın ortalama % 2,0’i artan nüfus tarafından her yıl tüketilmekte, net kalkınma hızı % 5,5 seviyesine düşmektedir. Halbuki aynı devrede nüfus artışı % 1,0 olsa idi, net kalkınma hızı 1,0 puan daha  fazla olacak ve bu daha yoğun sermaye birikimine imkan verecekti. Yüksek bir sermaye birikimi sürecinde, düşük bir nüfus artışı, tam istihdam hedefine varmayı çok kolaylaştıracaktı. 

            Planlı ekonomi dönemine girildiğinden beri istihdam meselesi müstakil bir hedef  olarak ele alınmamış, genel kalkınma hızının bağımlı değişkeni olarak görülmüştür. Bu politika, kuşkusuz tutarlılık esasına dayanan planlama tekniğimizin bir gereğidir. Uzun vadede hızlı bir sanayileşme, toplumu yapısal bir değişmeye götürür, bu da nüfus artış oranının kendiliğinden düşmesine sebep olur ve neticede emek arzı baskısı ciddi surette azalır. 

            İstihdam sorunu, esas itibariyle bir emek arzı-emek talebi sorunudur. Böyle olunca, olayın her iki yönünü oluşturan piyasaların ve buna etki yapan başlıca faktörlerin bilinmesi ve incelenmesi gerekli olmaktadır. 

            Emek Arzı: Türkiye’de emek arz emek talebinden fazladır ve bu fazlalık gittikçe büyümektedir. Bu durum ciddi bir işsizlik sorunu ile karşı karşıya olduğumuzu gösterdiği gibi, üretken emeğin ücret seviyesine  de olumsuz tesir yapan bir etken olması bakımından da ayrıca önem taşımaktadır.  

            Emek arzına birinci derece etki yapan faktör, nüfus artış hızı ve yapısıdır. Gerçekten de ülkemizde nüfus hızlı bir şekilde artmakta ve nüfus içinde, çalışma çağında olan 15-64 yaş gurubunun nisbet yüksek bulunmaktadır. 

            Yüksek bir oranda bulunan çalışma hayatına katılma çağındaki nüfus gurubu yanında, (0-14) yaş gurubunu oluşturan potansiyel emeğin oranında yüksek bir düzeyde olması, emek arzı bakımından ekonominin daha uzun bir süre ciddi bir baskı altında kalacağını göstermektedir.  

            Emeğin kalitesi, ücret seviyeleri ve çeşitli iş kollarının emek talebi karşısındaki tutumu, emeğin seyyaliyeti, işçilerin düşünce ve hayat anlayış tarzları da emek arzını etkileyen faktörledir. Ancak, hızlı bir yapı değişikliğine uğrayan, hayat görüşlerinin çok değiştiği ülkemizde, asgari düzeyde gelir getiren serbest bir işe sahip olmayan bütün emeğin ücretli olarak çalışmak arzusunda bulunduğunu bir veri olarak kabul etmek ve emek arzı hesabını buna göre yapmak hatalı olmıyacaktır.  

            Sağlık şartlarının iyileşmesi de emek arzını artıran, buna karşılık okullaşma oranının, bilhassa orta ve yüksek öğrenimde bulunanların artması, gene genç yaşlarda emeklilik geliri bağlanması ise emek arzını düşüren etkenler olarak görülmektedir. 

            Emek Talebini Etkileyen Faktörler; Emek talebini etkileyen faktörlerin başında sermaye birikim seviyesi ve kapasite kullanım oranı gelmektedir. Ülkemizde sermaye birikimi seviyesinin ve kapasite kullanımı oranının, mevcut emeğin tam istihdamına imkan verecek seviyede olmaması emek talebini düşürmektedir. 

            Yatırımların ve sermaye birikiminin hızlandırılması, mevcut sermaye stokunun tam olarak kullanılması, emek talebini artıran esas şartları oluşturduklarına, bu konulardaki gelişmenin ise istikrar içinde hızlı bir ekonomik büyüme ile mümkün olacağı bilindiğine göre, genel olarak istikrarlı bir ekonominin iyi bir şekilde yönetilmesi ve yüksek bir performans göstermesi, emeğin tam istihdamı için en önemli çaredir. 

            Ancak Türkiye uzun bir dönem boyunca yüksek bir kalkınma ve sanayileşme hızı gerçekleştirilmesine rağmen işsizliğin gittikçe artmış olması, yüksek emek arzı baskısını kısa ve orta dönemde ciddi bir şekilde hafifletecek nüfus planlaması veya yurtdışı istihdam imkanının söz konusu olmaması, genel gelişmeden ayrı, fakat bunu aksatmadan, bazı telafi edici programların uygulanmasını zorunlu kılmaktadır. Bunlar; çalışma saatlerinin kısaltılması, mümkün olan alanlarda emek yoğun yatırım ve projelere öncelik verilmesi, işgücü piyasalarında düzenli bir sirkülasyonu sağlayacak kurumsal yapının oluşturulması, emeğin kalitesini yükseltecek bir eğitim sisteminin geliştirilmesi olarak sayılabilir. Özellikle emeğin kalifikasyonu fevkalde önemlidir. Ülkemizdeki fiziki sermaye yetersizliği, mevcut emeğin massedilmesine imkan verememekle birlikte, mevcut sermaye stoku seviyesinde bile çeşitli branşlardaki kalifiye işgücünün daha fazla istihdamı, mevcut kapasite içinde iş bulması mümkün görülmektedir. 

            Şunu da ilave edelim ki, düşük teknoloji demek olan emek yoğun yatırımlar ve kullanılmış sermaye ithali ve yine düşük bir ücret seviyesi demek olan çalışma saatlerinin kısaltılması tercihlerini içeren bir istihdam politikası, belli bir dönem için kabul edilebilir. Uzun vadedeki asıl hedef hiç şüphesiz gelişmiş ülkelerde olduğu gibi; üstün bir teknoloji, düşük bir nüfus artışı ve tatminkar bir ücret seviyesinde tam istihdam olmalıdır. 

            Ücret Seviyesinin Teşekkülü; Serbest bir piyasa içinde, arz ve talep kuvvetleri tarafından yönlendirilen bir ekonomide, üretim faktörlerinden biri olan emeğin istihdam seviyesini, olduğu kadar fiyatını belirleyecek olan yegane etkende, gene sistemin yegane dayanağını teşkil eden arz ve talep kanunudur. Yani salt liberal bir ekonomide işçi ücretleri de, emek arz ve talebine göre teşekkül edecektir. 

            Ancak, emek faktörünün genel gelişme içinde arz talep şartlarında varmış olduğu istihdam seviyesinin, müstakil tedbirlerle arttırılması rasyonel ve hatta pek mümkün bulunmamakla birlikte, ücretlerin arz talep şartlarında oluşacak seviyesini, sosyal politika mekanizmaları ile makül ölçüler içnde rasyonel bir şekilde yükseltmek mümkündür. 

            Tedbir alınmadığı taktirde, emek arzı emek talebinden fazla olduğu zaman işçi ücretleri düşük bir seviyede teşekkül edecek, emek arzı emek talebinden az olduğu zaman ise ücret seviyesi yüksek bir noktada oluşacaktır. 

            Gene sistemin işleyişi icabı olarak, ücretler düşük bir düzeyde teşekkül ederse, yatırım hevesi, dolayısıyla da emek talebi artacak ve bu da emeği tam istihdam noktasına  doğru çekerken, fiyatının da yükselmesi neticesini doğuracaktır. Ücretler yüksek olduğu zaman da ise yatırım heves ve arzusu, dolayısıyle de emek talebi azalacak ve ücretler de düşük bir düzeyde teşekkül edecektir. 

            Yukarıda teorinin tamamen saf kalıpları içinde değerlendirilen emek faktörü, sermaye ve tabi kaynaklar gibi üretim faktörlerinden ayrı ve farklı olarak görülmemektedir. Bu bakımından da fiyatı arz ve talep şartlarında serbestçe, hiç bir müdahele ve sosyal tedbir olmadan oluşmaktadır. Yeni küresel liberalizmin istediği de budur. Bu durumda, emeğin nisbi bolluğunun  bulunduğu bir ülkede ücretlerin düşük bir düzeyde teşekkül edeceği açıktır. 

            Halbuki emek bir üretim faktörü olmakla birlikte, diğerlerinden oldukça farklı bir yapıya sahiptir. Çünkü emek bizatihi insanın kendisidir. Diğer taraftan düşük bir talep ve fiyat seviyesinde arzı kısmak suretiyle diğer üretim faktörlerinin fiyatını sabit tutmak ve/veya artırmak mümkün olmasına rağmen bir bütün olarak emek faktörünün böyle bir davranış içine girmesi düşünülemez. Çünkü emeğinden başka bir geliri olmayan işçiler, şartlar ne olursa olsun mutlaka çalışmak zorundadırlar. Bu bakımdan da ücret ve istihdam tahlillerinde emek arzı bir veridir. 

            Türkiye’de önemli bir emek arzı fazlası olduğuna göre, bu fazlalık, ücret seviyesinin ekonominin imkanlarının çok altında teşekkülü neticesini doğurmaz mı? Bu sorunun cevabını, Türkiye’deki işgücü piyasasını; nitelikli ve nitelikli olmayan emek olarak iki kategoriye ayırmak ve her iki emek piyasasını incelemek suretiyle verebiliriz. 

            Nitelikli emek piyasasında arz fazlası değil, daima arz noksanı olduğunu kabul ediyoruz. Zira bu tür emek, piyasadaki ihtiyaca ve kendisine olan talebe göre ortaya çıkmış bir emek türüdür ve konjonktürel devreler hariç normal bir iktisadi konjonktürde tam istihdam halindedir. Çok çeşitliliği sebebiyle biri birine rakip de olmayan, kısa devrede arzı da sabit olan nitelikli işgücüne, hızla gelişen ve sanayileşen ülkemizde daima ihtiyaç duyulmakta ve bu tür emeğin ücret seviyesi yükselmektedir.  

            Nitelikli olmayan işgücüne gelince ; tek düzey bir yapı arzeden bu emek kategorisinde büyük bir arz fazlası ve rakabet olmakla birlikte, bu kategoridekileri de, eğitim görmüş ve iş seçiminde belli tercihleri bulunan kişilerle eğitim görmemiş ve genellikle de kırsal kesimden gelip, belli süreler için şehirlerde, özellikle de inşaat sektöründe çalışanların, işin özelliğine ve ücret seviyesine göre yaptıkları tercihlerin ortaya koyduğu dengeleyici faktörler dikkate alındığında, bu emek türünün tamamında ücret seviyesinin, arz fazlalığı  sebebiyle, düşük teşekkülüne sebep olacak tam bir rekabetin bulunmadığı görülecektir. Mesela; inşaat gibi güç ve zahmetli işlerde çalışan ve tahsil seviyesi düşük olan işçilerin ücreti, asgari ücretin veya hizmetler sektöründe veya devlet memuriyetinde çalışan tahsilli memurların ücretinin üzerindedir. 

            Herşeye rağmen bugünkü serbesti geliştirilmiş ve birçok sosyal mevzuatla, asgari normlarla, toplu pazarlık hakları ile donatılmış bir iktisadi ve sosyal ortamda cereyan etmektedir. Bu tedbirler ve gelirin yeniden dağılımını sağlayan mekanizmalar nedeniyle ülkemizde de arz-talep kanunu emek faktörü bakımından çoğu kez bir anlam ifade edilmektedir. Öyle ki, tam istihdam altı bir dengede, önemli bir miktarda işsizlik bulunmasına rağmen, istihdam olunan işçilerin ücretleri devamlı olarak ve önemli ölçüde artabilmekte, bu artışlar sadece nominal değil fakat zaman zaman reel değerler olarak  da görülmektedir. 

            Ülkemizde tutulan ücret istatistiklerinin yetersiz oluşu, ekonominin tümü için nominal ve reel ücret artışları bakımından  sağlam bir değerlendirme yapmamıza imkan vermemektedir. İşçi ve işveren sendikalarının rakamları ise, genellikle tarafsız bir değerlendirmeyi aksettirmemektedir. 

            İşçi ücretlerinin gelişimi konusunda Sosyal Sigortalar Kurumu tarafından tutulan ücret istatistikleri, prime tabi ücreti esas alması, tavanı aşan ücretleri göstermemesi bakımından bu konuda yeterli bilgiyi vermekten uzaktır. 

            Marjinal Sektör ve İstihdam; Piyasa ekonomisi içinde, kendi nam ve hesabına çalışan işgücünün üretken istihdam olduğunu ve yeterli bir gelire sahip bulunduğunu kabul ediyoruz. Ancak, kendi nam ve hesabına çalışan bir kısım işgücünün faaliyetinin prodüktif olmadığı, bu işleri görenlerin ücret bile telakki edilmeyacek seviyede düşük gelir elde ettikleri, bu nedenle de işgücü tahlillerinde  bunlarında işsiz sayılması gerektiği hususunda yaygın bir kanaat bulunduğunu da biliyoruz. Meseleyi; fert başına milli gelirin 15-20 bin dolar seviyesinde olduğu gelişmiş ve sanayileşmiş bir ülke açısından değil de, Türkiye gibi milli gelirin kişi başına 3000 dolar seviyesinde bulunduğu, gelişme aşamasındaki bir ülke açısından ele alır ve yüksek işsizlik karşısında, bütün sektörlerdeki, özellikle de kamu sektöründeki düşük gelir ve işgücü verimliliği seviyelerini de tahlile dahil edersek, majinal sektör ve buradaki düşük verimlilik ve düşük gelir mefhumlarının fazla bir mana ifade etmediğini görürüz. 

            Gerçekten de, marjinal sektör denilen faaliyet dalında çalışanlar, Devletten hiç bir yardım görmeyen, banka sisteminden kredi almayan serbest çalışanlar kesimini oluşturmakta ve hizmetlerine de piyasanın talebi olduğu için faaliyetlerini, sürdürmektedirler. Prodüktiviteyi işçi başına fiziki üretim olarak alırsak, kamu kesiminde fiziki üretimde artış olmadan, hatta azalma olurken bile faktör bileşiminde emeğin oranının artırıldığı bir gerçektir. Kaldı ki marjinal emeğin gelir seviyesi Türkiye şartlarındaki asgari ücretin altında da değildir. 

            SAĞLIK  HİZMETLERİ 
            (KAMU VE ÖZEL) 

            Sosyal güvenlik kurumları hastaneleri dahil, kamu sağlık hizmetlerinden kimsenin memnun olmaması, zaman zaman kamu sağlık hizmetlerinin de özelleştirilmesini gündeme getirmektedir. Gerekçe olarak da özel hastanelerde hizmetin çok daha kaliteli olduğu ifade ediliyor. Bu gerçeği dile getirirken, ekonomi ilminin derinliklerindeki gerçekleri de dikkate almak gerekir. İnsanların, ihtiyaç duydukları ve talep ettikleri bir mal ve hizmeti satın alırken, eylemlerini belirleyen üç ana faktör vardır. Bunlar; gelir seviyeleri fiyat ve kalitedir. Acaba halk neden kamu sağlık kuruluşlarının kapısında metrelerce kuyruklarda bekliyor da özel sağlık kuruluşlarına gitmiyor? Neden özel otomobile sahip olup onunla evine gidemiyor, neden hergün taksiye binemiyor da kalitesiz hizmet veren dolmuş ve otobüs kuyruklarında bekliyorsa, özel hastanelere de o sebebten gidemiyor. Buradaki temel sorun düşük satınalma gücüdür.

            Diğer yandan, eğer sadece tedavi söz konusu ise; bugün bir özel hastanede yapılan tedavinin, bir üniversite veya teşkilatlı bir devlet hastanesindeki tedaviden daha iyi ve kaliteli olması mümkün değildir. Ancak tedavinin haricinde başka faktörlerde var ve özel hastaneleri cazip kılanda aslında bunlardır. Cazibe yaratan aslında “hastane otelciliğidir.”Ve buda önemli bir unsurdur. Zira bir hastanede yatan ve tedavi gören bir hasta, tedavinin esas unsuru olan doktorla 24 saat içinde belki 10-15 dakika karşılaşıyor. Ondan sonraki tüm zamanda bir otelcilik hizmetine muhatap oluyor. Mutfağından, çamaşırhanesine, temizliğine ve bakımına kadar kendisine verilen hizmetlerin kalitesi hastayı çok etkiliyor. Buda haklı olarak özel’i  cazip kılıyor.  

            Gelişmiş ülkelerde bile sağlık hizmetlerinin görülmesi, karşılanması ve finansmanında önemli sorunlarla karşılaşılmaktadır. Bu nedenle gelişmiş ülkelerde ve özellikle ABD’de sağlık, sosyal sigorta kapsamında olmasına rağmen istisnasız bir uygulama yoktur. Çeşitli ülkelerde riskin kapsamı farklıdır. Mesela; kalp ameliyatı, böbrek nakli, karaciğer nakli, kanser gibi riskler, genellikle kamu sosyal sigorta kurumunca sigortalanmıyor. Kişiler bu büyük riskleri özel sigortalara sigorta ettiriyorlar.  

            Özel sağlık kurumları teşvik edilmeli ve geliştirilmelidir. Ancak bugünkü şartlarda ve hatta daha uzun bir süre kamu sağlık hizmetlerinden vazgeçilemez ve bu alan tamamen özelleştirilemez. Bunun gerekçesi ise aşağıda tartışılmaktadır. 

            Serbest piyasa ekonomisinin en hararetli savunucuları bile yakın zamana kadar özelliklerinden dolayı; sağlık ve soayal  güvenlik hizmetlerinin devlet eliyle yürütülmesi gereğine inanırlardı. Şimdilerde ise; bu hizmetelerin de özelleştirilmesi hususunda yoğun bir talep ve tartışma gözlenmektedir. Ancak bu konunun  ülkemiz şartlarında, ekonomik açıdan iyice analiz edilmesi gerektiğine inanıyoruz. Çünkü, sağlık hizmetlerinin karşılanmasında tüm ülke nüfusunun veri olması, buna mükabil kaynak ve arz  yetersizliği bulunması ve bu temel değişkenlerin nispi miktarına göre oluşacak fiyat seviyesinin, teorik taleple efektif  talep arasındaki makası açması sonucu, nufusun önemli bir bölümünün sağlık hizmetleinden yoksun kalması gibi olumsuz bir tablonun ortaya çıkması ihtimali mevcuttur. 

            Ülkemizde sağlık hizmetleri, özellikle hastane hizmetleri bakımından, çok büyük bölümü itibariyle devlet tarafından yürütülmektedir. Her kademedeki kamu sağlık kuruluşları statüleri gereği kar maksimizasyonu esasına göre değil, maliyet minimizasyonu  esasına göre faaliyet göstermektedirler. Kamu sağlık kuruluşlarında kapasite yaratılması ve arzın artırılmasında esas motif, kamu ihtiyacının karşılanmasına yönelik  politik-idari takdir ve tasarruftur. Bunun ekonomik literatür bakımından anlamı; kamu sağlık hizmetlerinin makro ekonomik dengeler içinde, yani kamu yatırım ve finansman programında yer almasıdır. Özelleştirildiğinde sağlık kuruluşları mikro ekonominin konusuna girecek, dolayısıyla da birer işletme olarak piyasa şartlarına tabi olacaklardır. Sağlık alanındaki yatırım, üretim ve fiyatlar da; hükümetler katında değil, serbest piyasanın sinyal süreci içinde otomatik olarak belirlenecektir.  

            Bugün genel olarak kimsenin memnun olmadığı kamu sağlık hizmetleri özelleştirildiğinde, talebin karşılanması ve kalite bakımından yeterli bir düzeye gelebilir mi? Tüm toplumun sağlık hizmetlerinin karşılanması gibi bir görevi olmayan, kar motifi ile çalışan özel sektör; nüfusun ne kadarlık bir bölümüne, nerelerde, hangi fiyattan ve ne kadar kaliteli sağlık hizmeti sunabilecektir. Meselenin en can alıcı noktası buradadır. 

            Talep yönünden ülke nüfusu veri olduğuna göre bütün mesele; bu talebi karşılayacak kadar sağlık hizmeti arzının, herkes tarafından karşılanabilecek makul bir fiyattan sağlanmasıdır. GSMH’nin bileşiminde yer alan birçok mal ve hizmet, toplumun çok az bir bölümü tarafından satın alınabilmektedir. Mesela; otomobile, kaloriferli eve sahip olanlar, uçakla seyahat edebilenlerin sayısı çok azdır. Bunun sebebi; üretim, gelir ve fiyat seviyeleridir. Sağlık hizmetleri konusunda durum farklıdır. Gelir ve fiyat insan sağlığı ve tedavisi bakımından belirleyici faktör olamaz. Tüm nüfusun talebinin karşılanması zorunludur. Bu gerçek, özel sağlık hizmetleri ve bu alanda piyasa mekanizmasının rasyonel işleyişi bakımından birinci engeldir. 

            Sağlık hizmetlerinin yeterli ve kaliteli olduğu, sağlığa ayrılan kaynağın GSMH’nin  % 8’ini bulduğu AT ülkelerinde; bin kişiye 2.5 doktor, 12 hasta yatağı düşmekte, kişi başına 67 dolarlık  ilaç tüketilmektedir. Bu değerler ülkemizde sırası ile; 3.6-2.1-2.4-15.0’dır. yeterli ve kaliteli bir sağlık hizmeti veren AT değerleri ölçü alındığında; ülkemizde hekim hariç diğer faktörlerin yeterli olmadığı görülmektedir. Bunun yeterli düzeye çıkarılması konusunu ise, ülkenin genel üretim gücü, yapısı ve performansı içinde değerlendirmek gerekir.  

            Serbest bir piyasada, ekonominin çeşitli alanlarına yapılacak yatırımları, diğer bir ifade ile kaynak tahsisini belirleyecek olan unsur fiyat sistemi ve kar motifidir. Ülkemizde sermaye kıt bir faktördür ve bu nedenle de getirisi ve GSMH içindeki payı oldukça yüksektir. Sağlık sektörü alanına yapılacak yatırımların ekonominin diğer alanlarına yapılan yatırımların birim miktarı kadar kar sağlaması gerekir. Aksi taktirde alternatif olarak sağlık alanına yatırım yapılmaz ve bu defa torik taleple efektif talep arasındaki makas arz yetersizliğinden açılır ve sonuçta bir kısım insanlar sağlık hizmetlerini satın alamazlar. Toplumun çok büyük bir bölümünce satın alınamayacak kadar yüksek olan özel hastane  fiyatları da bunu teyit etmektedir.  

            Sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesini iki şekilde düşünmek gerekir. Birincisi kişilerle özel sağlık kuruluşlarının tamamen serbest bir piyasada karşı karşıya geldikleri bir rejim, ikincisi ise, devletin organize ettiği primli rejimdir. Eğer özelleştirmeye gidilirse Türkiye bu ikincisine daha yakın görünüyor. Bu model seçildiğinde; üretim yönü özelleştirilen sağlık sektörü, talep yönünden genel bir sağlık sigortası sistemi içinde, prim ve vergi gelirleri ile gene kamuca finanse edilecektir. Böyle olursa fiyatlarda tam bir serbesti olmayacak ve fiyatlar; ekonomideki üretim faktörlerinin gerçek kıtlık maliyetlerini yansıtan rasyonel kaynak tahsisi fonksiyonunu ifa edemeyecektir. Bunun ortaya çıkaracağı sorunlar hakkında tahmin yapabiliriz ama, kesin bir şey söyleyemeyiz. Kesin olan husus ise bunun yarım yamalak bir özelleştirme olacağıdır. 

            YENİ DÜŞÜNCENİN SOSYAL GÜVENLİK VERSİYONU 

            Bismark tarafından Almanya’da ilk defa 1883’de, hükümetçe finanse edilen sağlık sigortası, 1889 da da emeklilik sigortası kurulmadan önce; tarih boyunca insanlar, sosyal güvenliklerini çeşitli şekillerde karşılamışlardır. Aile içi dayanışma yanında, servet biriktirme, kişisel olarak kazançtan tasarruf etme gibi oluşumlar, genellikle insanların gelecek için güvence ihtiyaçlarından  doğmuştur. Bismark’tan günümüze kadar geçen yüzyıllık zaman içinde, her ülke er veya geç, kendi ülkesinin özelliklerine göre, sosyal sigorta rejimlerini kurmuş ve geliştirmiştir. Bu günkü sistemlere modern sosyal güvenlik rejimleri denirken ve bununla övünülürken, şimdi bambaşka  bir akım ortaya çıktı. Yeni düşünce sistemi “refah devletinin özelleştirilmesi” parolası ile ortaya atılmıştır. Bu bir bakıma eskiye, yani Bismark öncesine dönüştür. Bu yeni akımın nasıl ortaya çıktığını, ekonominin genel yapısı hakkındaki yeni düşüncelere bakarak anlayabiliriz.  

            Yeni düşüncenin mantığı; ekonomik faaliyetlerden devletin tamamen uzaklaştırılması, her türlü ekonomik faaliyetin özel teşebbüs ve kişiler tarafından yürütülmesi esasına  dayanmaktadır. Toplumsal mülkiyetten ferdi mülkiyete, gurup mesuliyetinden ferdi mesuliyete doğru mutlak bir tercih söz konusudur. Bu akımın, belki ortaya çıkmasının değil, fakat, çok güçlenmesinin sebebi; şüphesiz teorik planda, nobel ekonomi ödülü sahibi Prof. Milton Friedman, tatbikatta ise M.Thatcher ve R.Reagan politikalardır. Tabii bu uygulamaların yanılmaz doğrular olduğuna herkesi inandıran bir olgu daha var, o da, sosyalist ülkeledeki ekonomik çöküntüdür.  

            Yeni düşüncede bütün ekonomik alt yapı ve üretim faktörleri özel kuruluş ve kişilere verilince, iktisadi ve sosyal üst yapı alanına giren sosyal güvenlik de rahat kalamazdı. Nitekim Prof. Milton Friedman “Kapitalizm ve Özgürlük” adlı kitabında;(1) asgari ücretten, tarım ürünleri destek fiyatlarına kadar bir çok sosyal  politika aracını kabul etmiyor. “Yaşlılık sigortasının satınalma zorunluluğu”nu tenkit ediyor. Sosyal yardımları kabul etmiyor. Şimdi bu kitaptan konumuz bakımından çok ilginç olduğuna inandığımız bazı kısımları, okuyucunun da ilgisini çekeceği inancı ile aktarıyorum. Friedman; “Sosyal güvenlik programı da kurulu düzenin zorbalığının büyüsünü göstermeye başladığı şeylerden birisidir.... eğer bir kişi bilinçli olarak yalnız bugün için yaşamayı, kaynaklarını şu andaki zevkleri için kullanmayı, kıt kanaat bir yaşlılığı bilinçli olarak yeğliyorsa, onu böyle davranmaktan alıkoymaya ne hakkımız var... bireylerden isteyenlerin bu sigortayı özel kurumlardan satın almasına niçin izin vermiyoruz ki .... devlet de yaşlılık geliri anlaşmaları satmak üzere bir kurum kurduysa, o zaman bu kurumun kendi büyüklüğünden dolayı fiyat kırarak rakiplerinden daha fazla satabilmesi olasıdır. Bu durumda bir zorlama bulunmadan o ticaret dalını ele geçirecektir. Eğer fiyat kırarak onlardan daha fazla  satamıyorsa, o zaman büyük ölçekte ekonomik olma durumu geçerli değildir, ya da devletçe işletilmenin ekonomik olmayan diğer yönleriyle başa çıkmakta yeterli olamamaktadır”  diyor. 

            Görüldüğü gibi Friedman, herşeyi insanların serbest iradesine bırakıyor. Bugünlerinin  ve geleceklerinin ne oalcağına insanlar kendileri karar vermeli diyor. Esasında bu düşüncesi ile kamu sosyal güvenlik kavramını  temelinden sarsıyor. Acaba haklı mı? Yüzyıllık kamu sosyal güvenlik sistemine son vermelimidir? Bunun cevabını da ikibinli yıllara bırakalım ve bu konuda son yılların gözde kitabı “Megatrends 2000” de ne söyleniyor şimdi ona gözatalım. Bu kitapta  da (2) “refah devletinin özelleştirilmesi” başlıklı bir bölüm var. Orada da Friedman versiyonuna tam tamına uyan görüşler yer alıyor. M. Thacher’in politikaları övülüyor. Sosyal güvenlik sisteminin özelleştirilmesi, ya da en  azından özel sektöre açılması savunuluyor. Gene kitapta anlatıldığına göre, ABD de  R.Reagan’ın ilk döneminde danışmanı olan Peter Ferrara; “İşçiler niçin sosyal güvenlik yerine özel sektörün sunduğu alternatiflerden birini seçmesin" diyor. 1949 yılında maksimum 60 dolar olan sosyal güvenlik vergisinin 1958 de 158 dolar, 1965 de 348 dolar, günümüzde ise 3600 dolara yükseldiğini “ belirtiyor. Ferrara ‘ya göre sosyal güvenlikle, “İşçilerin kendi gelirlerini kontrol etme özgürlüğüne ağır bir darbe indirilmektedir. “Sosyal güvenlik sisteminin katı, kamu sektörüne dayalı, devletçi büyük bir hükümet tekeli” olmasından da yakınıyor ve onun yerine gelecek olan sistemin “özel rekabete dayalı, esnek ve merkeziyetçilikten arınmış bir serbest pazar yaratacak nitelikte özel bir finansman endüstrisi “ olacağını söylüyor. 

            Aynı kitapta; işsizlik sigortası konusunda Londra Şehir Üniversitesi Ticaret Okulundan iki yazarın görüşlerine yer veriliyor. Bu yazarlar; “ işsizlik primlerinin, işsiz kalmanın gerçek riskini yansıtması gerektiğini, bugün, işini yitirme riski pek büyük olmayan bir muhasebecinin, riski büyük olan çelik ya da inşaat işçisini sübvanse ettiğini, özel bir plan çerçevesinde ise kişinin istediği miktarda sigorta yaptırabileceğini, birbiriyle yarışan sigorta şirketlerinin bir devlet tekeline oranla daha ucuz ve daha etkin bir hizmet sağlıyacağını” öne sürüyor. 

            Sosyal yardım ve sosyal refah programları da eleştiriliyor. ABD de 1930 lardaki New Deal; sosyal güvenlik yasaları ile başlıyan elli yıllık hükümet yardımı uygulamasının  faydasızlığının anlaşıldığı, bunun yerini çalışma programlarının aldığı belirtiliyor. Amacın, kamu yardımına sığınmaktansa çalışmanın daha yararlı olduğu bir sistem kurmak olduğu ifade ediliyor. Günümüzde tüm dünyada, odak noktasının, sınıf ya da guruptan, bireye doğru kaydığı, geçmişte herşeyin “onlar” için yapıldığı, günümüzde ise bireye öncelik verildiği” ifade ediliyor. 

            Bu arada sosyal devlet uygulamasının en klasik ve başarılı örneği olarak, İskandinav ülkeleri gösteriliyor. Özellikle İsveç için “refah devletini en ileri düzeye taşıyan İsveçte hükümet harcamalarının, 1960 ta gayrisafi yurt içi gelirin %31’ini oluştururken, 1982’de %67 ye çıkarak gelişmiş ülkeler içindeki en yüksek orana ulaştığı, gene de İsveç ekonomisinin gücünden pek bir şey yitirmediği, bunun da 1980 lerin geleneksel mantığına; güçlü bir kamu sektörünün ekonomik performansı düşüreceği düşüncesine, meydan okumak olduğu dile getiriliyor. 

            Bunları aktarmamızın sebebi, yukarıda da açıklandığı gibi, konumuzla ilgili yeni mantığı okuyucuya sunmaktır.Kaldıki, bu yeni düşünce sistemi ükemizde de  etkisini göstermektedir. Çünkü bunlar gelişmiş ülkelerce bize de tavsiye ediliyor. Bizi de etkiliyor. Türkiye’de son yıllarda kabul gören; globalleşme ve dünyaya entegre olma felsefesi de bunda etkili oluyor. Türkiye’de ekonomik ve sosyal hayata ait müesseselere ve kuruluşlara karşı bir eleştiri var. Mesela; SSK’nın aldığı emeklilik ve sağlık primleri ile çok daha etkili ve kaliteli sağlık hizmeti verilebileceği, daha yüksek emekli aylığı bağlanabileceği, SSK’nın bu konudaki  tekel’inin kırılması gerektiği, özel sigorta şirketlerinin temsilcilerince dile getiriliyor. 

            Türkiyede olduğu gibi tüm gelişmiş ülkelerde de sosyal güvenliğin önemli finansman sorunları var. Türkiyede yaklaşık 20 milyar dolar bütçesi olan kamu sosyal güvenlik sektörü, gelişmiş ülkelerde çok daha büyük bütçelere sahiptir. Türkiyede GSMH içindeki payı %7 lerde olan sektörün, gelişmiş ülkelerde GSMH’ye oranı %30 ların üzerindedir.  

            Türkiyede ve gelişmiş ülkelerde sosyal sigorta riskleri için yüksek prim alınmakta ve bu, özellikle günümüzde çok tenkid edilmektedir. Yüksek oranda prim alınmaktadır, ancak sistemin ayakta kalması için bu yeterli değildir. Makro ekonomik açıdan genel bir kural olarak; reel kesimdeki gelişmeler parasal büyüklükleri, parasal kesimdeki gelişmelerde  reel yapıları etkilemektedir. Sosyal Sigorta rejimlerinin; emeklilik yaşı, prim ödeme süresi, sigortalılık süresi, prime esas günlük kazanç, emekli aylığı ödeme süresi, aktif-pasif sigortalı oranı ve nihayet bağımlılık oranı (prim ödeyen bir sigortalının sistemden istifade eden eşi çocukları gibi yakınları anlamında) gibi reel aktüeryal faktörlerin  normları sistemin finansman  yükünü de belirlemektedir. Bu normlar, gerek kısa vadeli gerekse uzun vadeli sigorta kollarından istifade bakımından ne kadar düşük ve gevşekse sistemin mali yükü o kadar artacaktır. Türkiyedeki gibi; 38 yaşında emeklilik hakkı veren, bir günlük sigortalı iken böbrek naklinden, bay-pas ameliyatına kadar çok yüksek riskleri karşılayan, 4 milyon kişiden prim alıp 24 milyon kişiye sağlık hizmeti veren bir sigorta rejiminin ayakta kalması mümkünmüdür? 

            Sosyal Güvenlik çok nazik bir konudur. Normlar ve standartlar belirlenirken, haklar verilirken çok dikkatli olmak gereği vardır. Verilen bir hakkın geri alınmasının zorluğu bir yana, devamlı iyileştirilmesi ve artırılması  talebi ile karşılaşılmaktadır. Uygulama sigortalı bazında uzun bir zamana yayılmaktadır. Ülkemizde sisteme aktif olarak dahil olan bir sigortalı ile hak sahibi, eşi ve çocukları; çalışma ve emeklilik süresince ve ölümden sonra 40-50 yıl sistemden uzun ve kısa vadeli sigorta kolları itibariyle istifade etmektedirler. 

            Türkiyede sosyal güvenlik kurumlarını finansman sıkıntısına sokan önemli sebeblerden biri de, birikmiş olan aktüerya karşılıklarının uzun yıllar devlet tarafından negatif getiri ile ekonominin  finansmanını da kullanılmış olmasıdır. Makro denge diye diye mikro dengeler alt üst edilmiştir. Daha açık bir ifadeyle, ekonomik kamu kesimi ve kamu mali kesimi dengesi için sosyal güvenlik kurumlarının dengeleri bozulmuştur. Geçmişte devletin sadece SSK’dan transfer ettiği ve enflasyon nedeni ile erimiş olan kaynak miktarı 20 milyar doların üzerindedir.  

            Yeni liberal düşüncenin, sosyal güvenliğin özelleştirilmesine dair teklif ve tavsiyelerine rağmen, gerek Avrupada, gerekse ABD’de bu yönde bir hareket henüz başlamadı. Sosyal sigorta rejimlerinin iyileştirilmesi ve rasyonelleştirilmesini ise herkes beklemekte ve genel olarak kabul görmektedir. 

            SOSYAL GERİLİMİN İLK İŞARETLERİ 

            Devleti ekonomik hayattan mümkün olduğunca uzaklaştırma ve karşılıksız sosyal yardım programlarına son verme, sosyal güvenlik yardımlarında kısıtlamalara gitmeyi ilk başlatanlar ABD’de R.Reagan, İngiltere’de M.Thatcher olduğunu belirtmiştik. Acaba bu uygulamalara toplum nasıl bir tepki gösterdi?  

             ABD’de Demokrat Parti adayı Clinton 1992 de girdiği ve kazandığı ilk seçimde, Reagan’ın ve Bush’un uyguladığı aşırı liberal politikalara karşı çıktı, sosyal devlet programlarına ağırlık vereceğini, sosyal politikayı güçlendireceğini, düşük gelirlilerden az vergi alacağını vadederek Reagan’ın partisini mağlup etti ve seçimi kazandı. Böylece ilk tepki ABD’de ortaya çıktı. İngiltere’de M.Thatcher’in başlattığı sosyal devletten uzaklaşma politikaları İngiltere’de de seçimi Liberal-muhafazakar partinin kaybetmesine sebep oldu. Fransa’da ise 1996 yılında sosyal güvenlik yasalarında; yaş haddini yükselten, prim ödeme süresini artıran, yardımları azaltan politikalara karşı büyük bir tepki doğdu. Hatırlanacaktır 1996 yılı sonlarında büyük işçi ayaklanmaları görüldü ve sorumlu bakan istifa etmek zorunda kaldı. Fransa’daki seçimleri de liberaller kaybetti. 

            SON BİR NOT 

            Şimdiki küresel liberalizim ve global yeni dünya ekonomik düzeninde kıran kırana bir rekabet yaşanıyor. Bu rekabet ekonomik kaynakların daha rasyonel kullanılmasını sağlıyor. Daha az girdi ile daha çok ve daha kaliteli ürün elde ediliyor. Dış ticaret hacmi hızla gelişiyor. Rekabet ön plana çıkıyor. Prodüktivitenin artması, bilginin üretimin merkezine yerleşmesi ile ortaya çıkan yeni ekonomik yapı, işsizliğe çare bulamıyor, büyüme ve gelir dağılımında iyileşme sağlıyamıyor, yoksullara yardım kabul edilmiyor, işsizler umursanmıyor, devletçe yürütülen sosyal güvenlik programları gözden düşüyor. 

             Avrupa da 1880 yılında temelleri Bismark tarafından atılan ve 1980’li yıllara gelinceye kadarki yüz yıl içinde gelişen ve çeşitli sosyal riskler itibariyle tüm toplumu kapsayan, ülke gelirleri içindeki payları %30 ların üzerine çıkan kamu sosyal güvenlik sektörü, kalkınma ve sanayileşmeyi engellememiş, üstelik yeni liberalizim ve globalleşme bu ekolojide yeşermiş ve gelişmiştir. Ama şimdi yeni düzen hayat bulduğu kaynağı, yani sosyal devleti reddediyor. 

            Siyasi liberalizmin eşitlikçi karakterine karşı, iktisadi liberalizim eşitlikçi değildir. Bunu dengeleyecek olan nedir? Bunu klasik sanayileşme ve kapitalistleşme döneminde sosyal devlet politikaları dengeledi . Bundan sonra hangi politikalar dengeleyecek? 

            Siyasi Demokrasi için söylenen, liberal ekonomi içinde geçerlidir. Liberal ekonomik düzen mevcutların içinde en iyisidir, ancak kusursuz değildir. Ekonomik yapılardaki değişmelere göre ortaya çıkan mahzurları giderecek çarelerin geliştirilmesi gereği vardır. Sosyal devlet artık bir telafi mekanizması olarak görülmüyorsa, yeni bir teori, yeni bir sistem geliştirilmelidir. Aksi takdirde insanlar son elli yılda kendilerine büyük bir zenginlik ve refah sağlayan liberalizmden de uzaklaşmaktadırlar. ABD’den sonra İngiltere ve Fransadaki seçimlerin sonuçları iyi anlaşılmalıdır. 

             Globalleşme ile birlikte 21’nci yüzyıla büyük umutlarla giren dünyanın işsizlik, sağlık ve sosyal güvenlik krizinden kaynaklanan ve negatif yönde gelişen bir “Dördüncü Dalga”ya maruz kalmaması için bu iki konuda tedbirler alınması zorunludur. 
 

Cemal UYSAL